CONDITIONS GÉNÉRALES ET PARTICULIÈRES D'ADHÉSION (CONTRAT GROUPE / B2B) — VITALIA MEDTECH

PRÉAMBULE

Les présentes conditions générales et particulières définissent les termes et conditions régissant l'utilisation de la plateforme Vitalia Medtech (ci-après « la Plateforme ») et l'accès au service de Tiers Payant (OTP) d'intermédiation en santé en République de Côte d'Ivoire. Le présent contrat est destiné exclusivement aux souscriptions collectives et aux personnes morales de droit privé ou public (notamment via des associations, groupements professionnels ou entités B2B). Il s'articule avec un contrat physique spécifique signé entre Vitalia Medtech et l'entité souscriptrice. Toute souscription d'un membre ou bénéficiaire au sein d'un groupement implique l'adhésion sans réserve à l'ensemble des présentes stipulations.

ARTICLE 1 : DÉFINITIONS

• Vitalia Medtech / La Plateforme : Solution technologique d'intermédiation, de gestion des dossiers de santé, de conciergerie sanitaire et de facilitation du Tiers Payant (OTP). Vitalia Medtech est un prestataire de services informatiques et administratifs et ne constitue en aucun cas une compagnie d'assurance, une mutuelle sociale ou un organisme de prévoyance.

• Tiers Payant (OTP) : Mécanisme technologique automatisé permettant de régler directement les prestataires de santé agréés dans la limite stricte des plafonds de consommation et fonds disponibles enregistrés sur la plateforme.

• Adhérent / Bénéficiaire : Toute personne physique majeure ou ayant-droit régulièrement enrôlée sur la plateforme sous le couvert d'une association ou d'un groupement (B2B), après validation de son dossier par l'Administration.

• Paliers de Santé : Formules d'adhésion hiérarchisées (Premium, Platine, Gold, Argent) assorties des plafonds de couverture et conditions négociées au contrat physique.

• Crédits de Santé (CRS) : Plafonds stricts de consommation de soins alloués à un adhérent ou à une entité groupée pour une période contractuelle donnée. Ces crédits sont strictement individuels et non transférables : aucun transfert de crédit de santé entre membres d'une même famille (contrat individuel ou groupement) ni entre entités B2B n'est autorisé. Ils fixent la limite maximale des prises en charge autorisées via le mécanisme de Tiers Payant (OTP) sur la base des fonds disponibles enregistrés dans la caisse.

• Frais d'Adhésion : Frais fixes et obligatoires perçus par Vitalia Medtech lors de l'ouverture ou du renouvellement d'un compte adhérent/bénéficiaire. Ces frais rémunèrent exclusivement la gestion administrative, la mise en réseau et la fourniture des supports d'accès (cartes/profils digitaux) ; ils ne sont pas intégrés ni comptabilisés dans la caisse de santé de l'entité groupée.

• Administrateur : L'entité gestionnaire de la plateforme.

ARTICLE 2 : STATUT DE LA PLATEFORME ET LIMITATION DE RÔLE (NON-ASSURANCE)

1. Vitalia Medtech agit exclusivement en qualité d'Opérateur de Tiers Payant (OTP) technologique et de prestataire de services.

2. La plateforme ne porte aucun risque actuariel, ne mutualise pas les risques de santé entre les membres de manière assurantielle et ne constitue pas une caisse de secours ou de solidarité financière.

3. Les fonds versés au titre de la prise en charge médicale constituent des enveloppes de groupements et provisions de santé gérées de manière stricte et transparente via l'infrastructure technique de la plateforme.

ARTICLE 3 : ENRÔLEMENT ET PIÈCES JUSTIFICATIVES

1. L'accès aux services de la plateforme est conditionné par le règlement des Frais d'adhésion et la transmission intégrale et vérifiable des pièces d'identification requises, à savoir : la carte CNI, la carte CMU, l'Extrait de Naissance, un Numéro de Téléphone valide, une adresse email, une photo d'identité, ainsi que l'acte de mariage ou l'acte d'adoption le cas échéant.

2. Pour les souscriptions collectives (associations, groupements professionnels, entités B2B), l'association ou l'entité garantit l'exactitude des informations transmises pour le compte de ses membres.

3. Toute fausse déclaration ou non-conformité des pièces entraîne de plein droit la suspension immédiate du compte sans remboursement des frais d'adhésion engagés.

ARTICLE 4 : PALIERS DE COTISATION, FRAIS DE PRESTATIONS ET CRÉDITS DE SANTÉ

1. Rémunération de la plateforme & Frais d'adhésion :

• Frais d'adhésion : Dus à l'inscription et lors du renouvellement annuel, ils couvrent les frais de dossier, la délivrance des accès digitaux et la gestion des comptes. Ces frais sont distincts des cotisations de santé et restent la propriété exclusive de Vitalia Medtech (non versés dans la caisse de santé du groupement).

• Frais de prestations (Gestion des flux) : Pour la mise à disposition de l'infrastructure technologique et la gestion automatisée du Tiers Payant (OTP), Vitalia Medtech perçoit des frais de gestion dont le pourcentage et les modalités sont formellement négociés et stipulés dans le contrat physique conclu entre Vitalia Medtech et l'association ou l'entité groupée.

2. Alimentation de la caisse / fonds de santé : La part nette des cotisations perçues (déduction faite des frais de gestion) alimente la caisse de santé du groupement pour l'apurement des factures de soins au bénéfice de ses membres.

3. Allocation et reliquat des Crédits de santé : Les Crédits de santé alloués à chaque adhérent constituent son plafond de consommation. En fin de session contractuelle, les reliquats non consommés sur les cagnottes ou caisses de santé sont conservés ou reconvertis en crédits de santé selon les modalités définies dans le contrat physique du groupement.

ARTICLE 5 : DÉLAIS DE CARENCE

Les délais de carence courent à compter de la date de validation effective du dossier, du paiement des frais d'adhésion et de l'encaissement de la cotisation. Ils s'établissent comme suit :

• Soins courants et consultations générales : Trois (03) mois.

• Hospitalisation et soins non lourds : Trois (03) mois.

• Chirurgie courante et soins optiques : Six (06) mois.

• Maternité et soins obstétricaux : Neuf (09) mois.

• Exemption unique : Seuls les cas découlant directement d'un accident de la circulation documenté sont exonérés de délai de carence, et ce, dans la stricte limite des crédits de santé alloués et/ou des fonds disponibles dans la caisse ou le compte du groupement (sans aucune avance de trésorerie de la part de la plateforme).

ARTICLE 6 : EXCLUSIONS MÉDICALES, MALADIES CHRONIQUES ET ACTES LOURDS

Sont strictement exclus du mécanisme de Tiers Payant (OTP) et de l'imputation sur les crédits de santé :

1. Maladies chroniques et Affections de Longue Durée (ALD) : Quelle que soit leur date d'apparition (avant ou pendant le contrat), les pathologies chroniques nécessitant des soins au long cours sont totalement exclues.

2. Exclusion totale des actes lourds et chirurgies majeures :

• Sont exclus tous les actes médicaux lourds et chirurgies majeures, incluant de manière exemplative : la chirurgie cardiaque et vasculaire majeure, la neurochirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie (oncologie), l'hémodialyse, les greffes d'organes, les poses de prothèses articulaires majeures et tout acte nécessitant un plateau technique de réanimation lourde.

• Arbitrage souverain du Médecin-Conseil : En cas de contestation ou de besoin de qualification médicale d'un acte, l'avis motivé du Médecin-Conseil de Vitalia Medtech est souverain, définitif et s'impose de plein droit à l'Adhérent et à l'entité groupée.

3. L'Exception unique des accidents de la circulation : Par dérogation stricte, les actes lourds rendus directement nécessaires à la suite d'un accident de la circulation documenté sont pris en charge dans la limite des crédits de santé alloués et des plafonds du palier souscrit.

4. Exclusions générales : Soins de confort, esthétique, PMA, chirurgie bariatrique, addictions, tentatives de suicide et infractions pénales.

ARTICLE 7 : ABSENCE D'AVANCE DE FONDS, DE DÉCOUVERT ET GESTION DES FONDS INSUFFISANTS

1. Plafond strict : Le Tiers Payant (OTP) ne fonctionne que dans la double limite des crédits de santé alloués à l'adhérent et du solde disponible dans la caisse de l'entité groupée.

2. Interdiction absolue d'avance : Vitalia Medtech n'étant pas un établissement financier de crédit ni un assureur, elle ne consent aucune avance de trésorerie, aucun découvert et aucun crédit de couverture.

3. Conséquence de l'épuisement des fonds ou dépassement des crédits :

• Dès que le plafond de crédit de santé est atteint ou que le solde de la caisse de santé du groupement est épuisé, le Tiers Payant est automatiquement et immédiatement suspendu.

• Aucune facture ne peut être prise en charge au-delà de ces limites. L'adhérent ou l'entité redevient seul responsable du paiement intégral de ses factures de santé auprès des prestataires. Aucun crédit de santé ne peut exister en situation de déficit.

4. Étanchéité et interdiction des transferts (Article 7.4) : Les caisses et les enveloppes de crédits de santé gérées sur la plateforme sont rigoureusement étanches. Par conséquent, aucun transfert, basculement ou partage de crédits de santé n'est autorisé entre membres d'une même famille (qu'il s'agisse d'un compte principal vers un ayant-droit ou vice-versa), ni entre différents groupements ou entités B2B. Toute tentative de transfert inter-groupes ou inter-individuel est techniquement bloquée par le système.

ARTICLE 8 : CADRE SPÉCIFIQUE DES ASSOCIATIONS ET GROUPEMENTS (B2B) ET PAIEMENT DES COTISATIONS

1. Contrat Physique de Groupement : L'adhésion collective par le biais d'une association, d'un groupement professionnel ou d'une entreprise (B2B) fait obligatoirement l'objet d'un contrat physique signé régissant les conditions spécifiques, les crédits de santé alloués par palier, les grilles tarifaires, le montant des frais d'adhésion et les taux de frais de gestion applicables.

2. Modalités de Paiement des Cotisations sur la Plateforme :

• Les paiements des frais d'adhésion et des cotisations des adhérents s'effectuent directement via la plateforme Vitalia Medtech au moyen des solutions de paiement électronique intégrées (Mobile Money, cartes bancaires ou virements sécurisés).

• Les cotisations peuvent être réglées soit individuellement par chaque adhérent via son espace personnel, soit de manière centralisée par le responsable ou l'administrateur du groupement pour le compte de l'ensemble de ses membres.

3. Responsabilité et Traçabilité : L'association ou l'entité garantit la régularité du reversement des cotisations. L'infrastructure OTP assure une séparation et une traçabilité rigoureuses entre les frais d'adhésion/prestations revenant à Vitalia Medtech et les provisions affectées à la caisse de santé du groupement. Vitalia Medtech ne se porte en aucun cas garante des défaillances ou retards de cotisation au sein du groupement.

ARTICLE 9 : SÉCURITÉ, CONFIDENTIALITÉ ET PROTECTION DES DONNÉES

1. La plateforme intègre un dispositif de verrouillage automatique de session après une (01) minute d'inactivité afin de protéger les données médicales et financières de l'Adhérent.

2. Vitalia Medtech garantit le secret professionnel et la conformité aux normes en vigueur en matière de protection des données à caractère personnel.

ARTICLE 10 : PREUVES DES TRANSACTIONS ÉLECTRONIQUES

Les registres informatisés, horodatages, reçus de validation et historiques de transactions stockés sur les serveurs sécurisés de Vitalia Medtech constituent des preuves irréfutables ayant une force probante pleine et entière entre les parties.

ARTICLE 11 : DURÉE, RÉSILIATION ET DROIT APPLICABLE

1. Le contrat est conclue pour une durée d'un (1) an renouvelable, alignée sur la durée du contrat physique de groupement.

2. L'Administration se réserve le droit de résilier ou suspendre immédiatement tout compte ou convention de groupement en cas de fraude, d'utilisation abusive, d'absence de renouvellement de cotisation/frais d'adhésion ou de fausse déclaration.

3. Les présentes conditions sont soumises aux lois de la République de Côte d'Ivoire. Tout litige relatif à leur interprétation ou à leur exécution relève de la compétence exclusive des tribunaux compétents d'Abidjan.